ご予約・ご相談はメールかお電話で:-東京八丁堀皮膚科・形成外科

TEL

ご予約・お問合せ

ご予約・ご相談
Reservation & Consultation

HOME > ご予約・ご相談

【形成外科】
 メールでのご予約・ご相談

ご予約に関するご相談は、こちらのフォームから承っております。

  • ※ご予約フォームを送信いただいた時点では、まだご予約は確定しておりません。当院からの「予約確定メール」またはお電話をもって予約確定となりますので、ご注意ください。
  • ※診療時間内で順次対応しておりますため、ご返信には2~3営業日いただく場合がございます。前日や当日のご予約に関しては、お電話ください。
  • ※ご希望の施術・ご相談内容は、なるべく具体的にご記入ください(ピアスの場合は部位など)。

《お電話でのお問合せ》
TEL:03-5543-1112

お客様情報入力フォーム

お名前  
フリガナ  
性別 女性 男性
年齢
電話番号
※予約の確認等でお電話させていただく場合があります。
メールアドレス
ご希望治療
※1つ以上選択してください
▼形成外科・その他皮膚科


ご希望の施術・ご相談内容
ご予約希望日時
※第1、第2希望は必須
※お時間のご希望がある場合は、必ずご選択ください。
※祝日は休診日です。木曜日・日曜日は完全予約制・自由診療(美容診療)となります。また、不定期で休診することがあります。
第1希望:
第2希望:
第3希望:
当日施術希望のご確認
(医師診察後のご案内となるため[初診]の方の当日施術希望はご確約できません。)
カウンセリングのみ 
当日施術も希望
ご来院歴 初診  再診
当院からのお得な
お知らせメール希望
希望する  希望しない
プライバシーポリシー 同意する